Galwegstenen: als een steen vastloopt in de hoofdgalweg

Laatst bijgewerkt op 22 augustus 2026 door M.G. Sulman

Galwegstenen, of choledocholithiasis, zijn stenen die vastzitten in de hoofdgalweg tussen lever en darm. Soms blijven ze lange tijd onopgemerkt, maar een afsluiting kan leiden tot hevige bovenbuikpijn, geelzucht, donkere urine, koorts of zelfs een ontsteking van de galwegen of alvleesklier. Vooral koorts in combinatie met geelzucht vraagt om snelle medische beoordeling. Hoe worden galwegstenen opgespoord en verwijderd, wanneer is spoed nodig en wat leren de ervaringen van patiënten?

Wat zijn galwegstenen?

Galwegstenen zijn stenen die zich bevinden in de grotere galwegen, meestal in de ductus choledochus. Dat is de hoofdgalweg die gal vanuit de lever en galblaas naar de twaalfvingerige darm vervoert. De medische term hiervoor is choledocholithiasis.

Het verschil met gewone galstenen is vooral de plaats waar de steen zich bevindt. Bij cholelithiasis zitten stenen doorgaans in de galblaas. Bij choledocholithiasis bevindt zich ten minste één steen in de hoofdgalweg. Een steen van enkele millimeters kan daar aanzienlijk meer ellende veroorzaken dan een veel grotere steen die rustig in de galblaas blijft liggen.

Dat komt door de functie van de galweg. De ductus choledochus is geen opslagplaats, maar een afvoerroute. Wanneer een steen deze nauwe doorgang afsluit, kan gal niet meer normaal naar de darm stromen. De druk in het galwegsysteem stijgt, bilirubine hoopt zich in het bloed op en bacteriën kunnen onder bepaalde omstandigheden vanuit de darm het galwegsysteem binnendringen. De steen kan tevens de afvoer van de alvleesklier hinderen.

Volgens de Nederlandse richtlijn komt choledocholithiasis voor bij ongeveer 15 tot 20 procent van de patiënten met galsteenlijden. ¹Federatie Medisch Specialisten. (2024). Diagnostiek bij choledocholithiasis. Richtlijn Galsteenlijden. Richtlijnendatabase. URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/gecompliceerde_symptomatische_galstenen/diagnostiek_bij_choledocholithiasis.html

Synoniemen en verwante termen

In medische verslagen kun je verschillende benamingen tegenkomen:

• Choledocholithiasis betekent dat er één of meer stenen in de ductus choledochus aanwezig zijn.
• Choledochussteen betekent letterlijk een steen in de hoofdgalweg.
• Galwegsteen is de gewone Nederlandse benaming en wordt soms wat ruimer gebruikt.
• Common bile duct stone, vaak afgekort als CBD stone, is de gangbare Engelstalige term.
• Biliaire lithiasis is een bredere term voor steenvorming binnen het galsysteem.
• Cholelithiasis verwijst gewoonlijk naar galstenen en wordt dikwijls specifiek gebruikt voor stenen in de galblaas.
• Hepatolithiasis betekent dat stenen hogerop in de galwegen binnen de lever aanwezig zijn.

Die termen lijken op elkaar, doch anatomisch maakt de plaats veel uit. Een galblaassteen kan jarenlang zwijgen. Dezelfde steen kan na migratie naar de hoofdgalweg binnen korte tijd geelzucht, een galweginfectie of een acute alvleesklierontsteking veroorzaken.

Een korte anatomische rondgang door het galwegsysteem

Om choledocholithiasis te begrijpen, helpt het om de route van de gal te volgen. De lever maakt voortdurend gal aan. Deze geelgroene vloeistof bevat onder meer galzouten, cholesterol, fosfolipiden en bilirubine. Galzouten helpen bij de vertering en opname van vetten.

Binnen de lever loopt gal door steeds grotere galgangetjes. Uiteindelijk komen de rechter en linker levergang samen en vormen zij de ductus hepaticus communis, de gemeenschappelijke levergang.

De galblaas is via de ductus cysticus met dit systeem verbonden. De galblaas maakt zelf geen gal. Zij slaat gal op, dikt haar in en geeft haar vooral na maaltijden af.

Waar de ductus cysticus en de gemeenschappelijke levergang samenkomen, begint de ductus choledochus. Dit is de hoofdgalweg.

De beruchte laatste centimeters

Juist het onderste gedeelte van de ductus choledochus is klinisch interessant. De galweg loopt daar door of vlak langs de kop van de alvleesklier en eindigt bij de papilla duodeni major in de twaalfvingerige darm.

Bij veel mensen komen de hoofdgalweg en de afvoergang van de alvleesklier vlak voor hun uitmonding bij elkaar. Dit gebied wordt aangeduid als de hepatopancreatische ampul of ampulla van Vater. Rond de uitgang bevindt zich de sfincter van Oddi, een kringspier die de uitstroom van gal en pancreassap regelt.

Hier wordt duidelijk waarom een piepkleine steen zoveel kan aanrichten. Raakt hij vlak voor de papil klem, dan kan de galafvoer stagneren. Wordt tegelijkertijd de afvoer van pancreassap verstoord, dan kan een acute alvleesklierontsteking ontstaan.

Een galwegsteen is derhalve vooral gevaarlijk door zijn locatie.

Waar komt het woord choledocholithiasis vandaan?

De naam is opgebouwd uit medische woorddelen die verwijzen naar de hoofdgalweg en steenvorming. Het voorvoegsel choledocho verwijst naar de ductus choledochus, terwijl lithiasis in de geneeskunde wordt gebruikt voor de aanwezigheid of vorming van stenen.

Dat verklaart meteen het verschil met cholecystolithiasis. Cholecysto verwijst naar de galblaas. Choledocho verwijst naar de hoofdgalweg.

De Nederlandse term galwegsteen is eenvoudiger, maar anatomisch iets minder precies. Niet iedere steen ergens in het uitgebreide galwegsysteem ligt immers noodzakelijk in de ductus choledochus.

Hoe ontstaat een steen in de galweg?

De meeste galwegstenen beginnen hun bestaan niet in de galweg. Zij ontstaan in de galblaas en migreren vervolgens.

Een steen kan vanuit de galblaas door de ductus cysticus glippen en in de hoofdgalweg terechtkomen. Kleine stenen lijken op het eerste gezicht minder indrukwekkend, maar juist zulke exemplaren kunnen gemakkelijker uit de galblaas ontsnappen.

Ook galblaasslib of sludge verdient hier aandacht. Sludge bestaat uit microscopisch kleine kristallen en ingedikt materiaal in de gal. Kleine kristallen of microlithiasis kunnen migreren en eenzelfde soort obstructie veroorzaken als een duidelijk zichtbare steen.

Secundaire galwegstenen

Een steen die in de galblaas is ontstaan en daarna naar de ductus choledochus migreert, wordt een secundaire galwegsteen genoemd.

In westerse landen is dit de gebruikelijke route. Vaak zijn er tegelijkertijd nog meer stenen in de galblaas aanwezig. De samenstelling van zo’n gemigreerde steen lijkt dan op die van de overige galblaasstenen.

Primaire galwegstenen

Een primaire galwegsteen ontstaat daadwerkelijk in de galweg zelf. Dat gebeurt onder andere wanneer gal langdurig stagneert. Cholestase betekent dat gal niet goed doorstroomt. Stase, infectie, bepaalde anatomische afwijkingen en veranderingen in de samenstelling van gal kunnen vervolgens een milieu scheppen waarin zich nieuwe stenen vormen.

Primaire stenen zijn dikwijls bruine pigmentstenen. Oudere onderzoeken en latere reviews leggen een verband met galstase, bacteriën, verwijding van de galwegen en periampullaire divertikels. Een periampullair divertikel is een uitstulping van de darmwand vlak bij de plaats waar de galweg uitmondt. ²Zhang, J., & Ling, X. (2021). Risk factors and management of primary choledocholithiasis: A systematic review. ANZ Journal of Surgery, 91(4), 530-536. DOI: 10.1111/ans.16211. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32815266/

Waarom bacteriën bij sommige stenen relevant zijn

Gal is geen eenvoudige chemische vloeistof. Bij primaire pigmentstenen lijken bacteriële processen en veranderingen in galbestanddelen mede bij te dragen aan kristalvorming. Dat betekent geenszins dat iedere galwegsteen een infectie is. De gebruikelijke secundaire steen is aanvankelijk gewoon een steen die uit de galblaas is ontsnapt.

Raakt de galweg vervolgens afgesloten, dan neemt het infectierisico wél toe. Een afgesloten galwegsysteem waarin bacteriën terechtkomen, kan vrij snel veranderen in acute cholangitis, een ontsteking en infectie van de galwegen.

Kun je galwegstenen krijgen zonder galblaas?

Ja. Een eerdere verwijdering van de galblaas sluit choledocholithiasis niet uit.

Daar zijn verschillende verklaringen voor. Soms was een galwegsteen al aanwezig rond de tijd van de operatie en werd hij destijds niet gevonden. Zo’n achtergebleven steen wordt dikwijls een retained stone genoemd.

Er kunnen later tevens nieuwe stenen in de galweg ontstaan. Dat zijn primaire galwegstenen. Galstase, een verwijde ductus choledochus, vernauwingen en bepaalde anatomische omstandigheden verhogen dan de kans op nieuwe steenvorming.

In de literatuur worden primaire choledochusstenen geregeld gedefinieerd als stenen die twee jaar of langer na een cholecystectomie worden ontdekt. Voor recidiefstenen na een eerdere volledige endoscopische reiniging van de galweg wordt dikwijls een grens van zes maanden gehanteerd. Deze tijdsgrenzen zijn nuttige onderzoeksdefinities, geen natuurwetten. ³Mansour, S., et al. (2022). Primary recurrent common bile duct stones: Timing of surgical intervention. Journal of Clinical Medicine Research. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9765319/

Wie krijgt vaker galwegstenen?

De belangrijkste risicofactor is tamelijk prozaïsch: galstenen hebben. Wie stenen in de galblaas heeft, beschikt immers over de bron waaruit de meeste choledochusstenen afkomstig zijn.

Het risico stijgt verder met de leeftijd. Dat hangt deels samen met de langere blootstelling aan galsteenziekte en veranderingen in anatomie en galwegfunctie.

Factoren die in verschillende situaties samenhangen met galwegstenen of terugkerende stenen zijn onder meer:

• Aanwezige galstenen in de galblaas vergroten de kans dat een kleine steen naar de hoofdgalweg migreert.
• Veel kleine galstenen kunnen gemakkelijker door de galblaasuitgang ontsnappen dan één zeer grote steen.
• Galblaasslib en microlithiasis kunnen eveneens naar de galwegen migreren.
• Een verwijde ductus choledochus gaat bij sommige patiënten samen met een grotere kans op primaire of terugkerende stenen.
• Een periampullair divertikel kan de afvoeromstandigheden rond de papil veranderen.
• Een galwegvernauwing of galgangstrictuur kan galstase veroorzaken.
• Eerdere operaties aan maag, darm of galwegen kunnen de anatomie en bereikbaarheid van de galwegen veranderen.
• Sommige vormen van chronische hemolyse, waarbij rode bloedcellen versneld worden afgebroken, bevorderen pigmentsteenvorming.
• Terugkerende infectie en langdurige galstase worden vooral met primaire bruine pigmentstenen in verband gebracht.

Je kunt uit deze lijst niet afleiden dat iemand met één risicofactor vanzelf galwegstenen krijgt. Evenmin is choledocholithiasis simpelweg een leefstijlziekte. Bij iemand die reeds galstenen heeft, zijn anatomie, steengrootte en toeval soms doorslaggevender dan de samenstelling van het avondeten.

Symptomen van galwegstenen

Een galwegsteen hoeft aanvankelijk geen klachten te veroorzaken. Sommige stenen worden toevallig gevonden tijdens beeldvorming of bij onderzoek rond een galblaasoperatie.

Zodra de steen de galstroom belemmert, verandert het beeld.

Pijn boven in de buik

Pijn zit vaak middenboven of rechtsboven in de buik. De pijn kan uitstralen naar de rug of naar het gebied rond het rechter schouderblad.

Een gewone galsteenkoliek ontstaat vaak doordat de galblaas tegen een tijdelijke obstructie in samentrekt. Bij een steen in de ductus choledochus kan de pijn eveneens koliekachtig verlopen, maar soms blijft er een meer continue pijn of druk bestaan.

Dat verschil is in de praktijk minder fraai afgebakend dan medische schema’s doen vermoeden.

Misselijkheid en braken

Misselijkheid komt geregeld voor. Sommige mensen moeten herhaaldelijk braken, vooral tijdens hevige pijnaanvallen. Bij een gecompliceerd verloop kan eten nauwelijks meer lukken.

Geel worden van huid en ogen

Wanneer gal niet naar de darm kan wegstromen, stijgt het bilirubinegehalte in het bloed. Bilirubine is een geel afbraakproduct van hemoglobine uit oude rode bloedcellen.

Daardoor kan geelzucht ontstaan. De medische term is icterus. Vaak wordt de verkleuring het eerst duidelijk in het oogwit.

Donkere urine

Bij obstructieve geelzucht komt meer geconjugeerd bilirubine in de urine terecht. De urine kan daardoor donkerbruin of theekleurig worden.

Dit is een bruikbaar praktisch signaal. Iemand kan nog twijfelen of zijn huid werkelijk geler is geworden, terwijl plotseling opvallend donkere urine veel duidelijker opvalt.

Bleke of stopverfkleurige ontlasting

De normale bruine kleur van ontlasting hangt mede samen met pigmenten die uiteindelijk uit bilirubine ontstaan. Wanneer nauwelijks gal in de darm terechtkomt, kan de ontlasting zeer licht, grijsachtig of stopverfkleurig worden.

Een kortdurende kleurverandering van ontlasting heeft vele mogelijke oorzaken. De combinatie van bleke ontlasting, donkere urine en geel oogwit verdient echter medische beoordeling.

Jeuk

Langdurige cholestase kan forse jeuk veroorzaken. Pruritus is de medische term voor jeuk. Sommige patiënten ervaren dit vooral ’s nachts. Bij een korte, plotselinge afsluiting staat jeuk lang niet altijd op de voorgrond.

Koorts en koude rillingen

Koorts of koude rillingen bij een vermoedelijke galwegobstructie zijn veel zorgwekkender. Zij kunnen wijzen op cholangitis.

Dat is geen detail aan de rand van het verhaal. Acute cholangitis kan in ernstige gevallen uitmonden in sepsis en orgaanfalen. Een verstopte galweg moet dan worden gedraineerd zodat geïnfecteerde gal kan wegstromen. De Nederlandse richtlijn noemt endoscopische galwegdecompressie als behandeling van acute cholangitis. ⁴Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. (2016). Behandeling cholangitis. Richtlijn Galsteenlijden. Richtlijnendatabase. URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/behandeling_cholangitis.html

Pijn die plotseling verdwijnt

Een merkwaardig verschijnsel is dat klachten soms verdwijnen voordat iemand bij de arts is. Een kleine steen kan namelijk verder bewegen en de darm bereiken. De obstructie lost dan spontaan op.

Dat betekent dat het verhaal van de patiënt belangrijk blijft, zelfs als hij op het moment van onderzoek weinig pijn heeft. Leverwaarden kunnen bijvoorbeeld nog enige tijd afwijkend blijven.

Andersom kan een steen tijdelijk verschuiven waardoor de gal weer wat doorstroomt en later opnieuw vastlopen. Klachten kunnen daardoor komen en gaan.

Ervaringen: de klachten passen niet altijd netjes in één patroon

Een gepubliceerde casus, veertig jaar na verwijdering van de galblaas

Een opvallende casus uit de medische literatuur betrof een vrouw van 72 jaar bij wie de galblaas ongeveer veertig jaar eerder operatief was verwijderd. Zij kreeg plotseling pijn rechtsboven in de buik en ontwikkelde vervolgens koorts, geelzucht, donkere urine en bleke ontlasting.

Haar bloedonderzoek liet een patroon van galwegobstructie zien. Op CT waren talrijke stenen zichtbaar in een fors verwijde ductus choledochus. Zij werd behandeld wegens cholangitis, kreeg antibiotica en onderging een urgente ERCP. Daarbij werd de papil geopend en konden de stenen met een extractieballon worden verwijderd. Na behandeling was de galweg weer vrij. ⁵Al-Jiffry, B., et al. (2024). Case report of choledocholithiasis 40 years post cholecystectomy. International Journal of Surgery Case Reports. PMID: 38322236. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38322236/

Deze casus is uitzonderlijk vanwege het tijdsinterval van veertig jaar en zegt dus niets over de gemiddelde patiënt. Zij maakt wel twee punten fraai zichtbaar.

Ten eerste kan de voorgeschiedenis misleiden. Iemand zonder galblaas kan nog steeds een galwegsteen krijgen. Ten tweede vormt het klachtenpatroon een samenhangend fysiologisch verhaal: pijn door obstructie, donkere urine en bleke ontlasting door een verstoorde bilirubineafvoer en koorts wanneer daar een infectie bovenop komt.

Waarom patiënten soms denken dat het probleem voorbij is

In de spreekkamer kan het verhaal vreemd wisselend klinken. De ene dag is er hevige pijn. De volgende ochtend lijkt alles bijna normaal. Daarna wordt het oogwit geel.

Zo’n verloop is goed voorstelbaar wanneer een steen enkele keren van positie verandert. De ductus choledochus is geen starre buis waarin een steen altijd muurvast blijft zitten. Kleine stenen kunnen bewegen.

Juist die fluctuatie kan tot uitstel leiden. De gedachte “de pijn is weg, dus het zal wel niets zijn” gaat bij galwegstenen niet altijd op.

Wanneer moet je direct medische hulp zoeken?

Bij ongecompliceerde galstenen kan soms rustig onderzoek via de huisarts worden gepland. Een mogelijke afsluiting of infectie van de hoofdgalweg is een andere categorie.

Neem dezelfde dag contact op met huisarts of huisartsenpost bij geelzucht, zeker wanneer deze nieuw is ontstaan.

Spoedige medische beoordeling is aangewezen bij:

• Geel oogwit of gele huid in combinatie met buikpijn.
• Koorts of koude rillingen bij pijn rechtsboven of middenboven in de buik.
• Hevige of aanhoudende bovenbuikpijn die niet duidelijk afzakt.
• Herhaald braken waardoor drinken nauwelijks lukt.
• Donkere urine samen met opvallend bleke ontlasting en geelzucht.
• Toenemende sufheid, verwardheid of ernstige zwakte.
• Een snelle verslechtering waarbij je klam, duizelig of ernstig ziek wordt.
• Ernstige bovenbuikpijn die naar de rug trekt en samengaat met aanhoudend braken, omdat dit bij acute pancreatitis kan passen.

Bij verwardheid, bewustzijnsdaling, ernstige benauwdheid, collaps of tekenen van shock hoort acute spoedzorg.

Cholangitis: wanneer obstructie en infectie samenkomen

Cholangitis betekent ontsteking en meestal bacteriële infectie van de galwegen. De gevaarlijke combinatie ontstaat wanneer bacteriën aanwezig zijn terwijl gal door een steen of andere obstructie onvoldoende kan afvloeien.

De klassieke Charcot-triade

Traditioneel wordt cholangitis verbonden met drie verschijnselen:

• Pijn rechtsboven in de buik.
• Koorts, vaak met koude rillingen.
• Geelzucht.

Dit staat bekend als de triade van Charcot.

Niet iedere patiënt heeft alle drie de kenmerken. Het ontbreken van één onderdeel sluit cholangitis derhalve niet uit.

Bij zeer ernstige cholangitis kunnen daar hypotensie, oftewel een gevaarlijk lage bloeddruk, en bewustzijnsverandering bij komen. Samen met de oorspronkelijke triade wordt dit historisch de pentade van Reynolds genoemd.

In moderne richtlijnen wordt de ernst niet simpelweg aan deze historische rijtjes afgemeten. Artsen beoordelen tekenen van ontsteking, cholestase, beeldvorming en mogelijke orgaandisfunctie.

Waarom alleen antibiotica soms niet genoeg zijn

Wanneer een geïnfecteerde galweg geblokkeerd blijft, behandel je met antibiotica wel de bacteriën, maar laat je het afvoerprobleem bestaan. Daarom is drainage essentieel. Bij ERCP kan de arts de obstructie behandelen of ten minste tijdelijk een stent plaatsen zodat gal kan afvloeien.

De ESGE adviseert bij ernstige cholangitis met septische shock zo snel mogelijke endoscopische drainage. Voor de exacte timing wordt rekening gehouden met de ernst van de cholangitis. ⁶Manes, G., Paspatis, G., Aabakken, L., et al. (2019). Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy, 51(5), 472-491. DOI: 10.1055/a-0862-0346. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30943551/

Galwegstenen en acute alvleesklierontsteking

Een steen die laag in de ductus choledochus terechtkomt, bevindt zich vlak bij de afvoer van de pancreas. Hij kan daardoor een biliaire pancreatitis veroorzaken. Biliair betekent dat de oorzaak in het galsysteem ligt. Pancreatitis betekent ontsteking van de alvleesklier.

De pijn zit dan vaak hevig middenboven in de buik en kan doortrekken naar de rug. Misselijkheid en braken zijn gebruikelijk.

Een interessante nuance is dat niet iedere patiënt met acute biliaire pancreatitis onmiddellijk een ERCP nodig heeft. De steen kan reeds spontaan naar de darm zijn doorgeschoten.

De Nederlandse richtlijn uit 2024 adviseert daarom géén routinematige ERCP binnen 24 uur bij iedere acute biliaire pancreatitis. Een vroege ERCP is wél aangewezen wanneer tegelijkertijd cholangitis bestaat. Bij één of meer persisterende stenen in de ductus choledochus kan ERCP worden overwogen om nieuwe biliaire complicaties te voorkomen. ⁷Federatie Medisch Specialisten. (2024). Indicatie ERC met papillotomie bij acute biliaire pancreatitis. Richtlijn Galsteenlijden. Richtlijnendatabase. URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/behandeling_van_acute_biliaire_pancreatitis/indicatie_erc_met_papillotomie.html

Dat onderscheid is wezenlijk. Een ERCP is een behandeling met eigen risico’s en hoort daarom niet als reflex te worden uitgevoerd wanneer de obstructie vermoedelijk al verdwenen is.

Andere complicaties

Langdurige galwegobstructie

Blijft de galafvoer geblokkeerd, dan ontstaat cholestase. Bilirubine en andere galbestanddelen hopen zich op. Langdurige obstructie kan de lever beschadigen.

Een enkele korte afsluiting veroorzaakt uiteraard niet meteen chronische leverziekte. Bij langdurige of herhaalde obstructie kan de schade allengs toenemen.

Sepsis

Wanneer cholangitis ontspoort, kunnen bacteriën of bacteriële producten in de bloedbaan terechtkomen en kan sepsis ontstaan. De patiënt wordt dan systemisch ziek. Bloeddruk, hersenfunctie, nieren, longen en andere organen kunnen in gevaar komen.

Daarom nemen artsen koorts en geelzucht bij een geblokkeerde galweg zeer serieus.

Leverabces

Een leverabces is een met pus gevulde ontstekingsholte in de lever. Dit is een minder gebruikelijke complicatie, maar een ernstige galweginfectie kan onder bepaalde omstandigheden opstijgen naar de intrahepatische galwegen en het leverweefsel.

Perforatie

Perforatie van de galwegen door stenen is zeldzaam. Binnen het bredere spectrum van galsteenziekte komen eveneens ernstige complicaties voor zoals een galblaasruptuur.

Hoe stelt een arts de diagnose?

De diagnose wordt zelden op één bevinding gebaseerd. Het patroon ontstaat uit het verhaal, lichamelijk onderzoek, bloedwaarden en beeldvorming.

De huidige Nederlandse richtlijn kiest nadrukkelijk voor deze trapsgewijze benadering. Een ERCP is daarbij geen vrijblijvende zoektest meer. ⁸Federatie Medisch Specialisten. (2024). Diagnostiek bij choledocholithiasis. Richtlijn Galsteenlijden. Richtlijnendatabase. URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/gecompliceerde_symptomatische_galstenen/diagnostiek_bij_choledocholithiasis.html

Het gesprek met de arts

De arts vraagt onder meer naar:

• De precieze plaats en duur van de pijn.
• Eerdere galsteenaanvallen.
• Koorts en koude rillingen.
• Geelzucht.
• Kleur van urine en ontlasting.
• Misselijkheid en braken.
• Eerdere verwijdering van de galblaas.
• Eerdere ERCP’s of galwegoperaties.
• Medicijngebruik, waaronder bloedverdunners.
• Eerdere maag- of darmoperaties die de anatomie hebben veranderd.

Het moment waarop klachten begonnen is relevant. Ook een verdwenen pijnaanval kan belangrijke informatie bevatten.

Bloedonderzoek: een steen laat vaak indirecte sporen achter

Een steen is uiteraard niet rechtstreeks in het bloed te zien. Bloedwaarden kunnen wel laten zien dat de galafvoer of lever onder druk staat.

Bilirubine

Bilirubine stijgt geregeld bij een duidelijke afsluiting van de galweg. Vooral geconjugeerd bilirubine neemt dan toe.

Een normale bilirubinewaarde sluit choledocholithiasis echter niet volledig uit. Een steen kan bijvoorbeeld slechts gedeeltelijk afsluiten of kort tevoren zijn doorgeschoten.

Alkalische fosfatase en gamma-GT

Alkalische fosfatase, vaak afgekort tot AF, en gamma-glutamyltransferase of gamma-GT kunnen stijgen bij cholestase.

Cholestatisch betekent dat het patroon past bij belemmerde galafvoer.

ALAT en ASAT

ALAT en ASAT zijn enzymen die vaak als leverenzymen worden aangeduid. Bij een acute galwegobstructie kunnen zij soms opvallend hoog stijgen. Zo’n uitslag kan aanvankelijk zelfs op acute levercelbeschadiging lijken.

Daarom is één bloedwaarde zonder klinische context weinig waard.

De Nederlandse richtlijn benadrukt dat afwijkende leverenzymen de verdenking op choledocholithiasis kunnen ondersteunen, maar onvoldoende betrouwbaar zijn om de diagnose zelfstandig te stellen. Beeldvorming blijft nodig.

CRP en leukocyten

CRP is een ontstekingsmarker. Leukocyten zijn witte bloedcellen. Stijgen deze waarden bij koorts en galwegobstructie, dan wordt cholangitis waarschijnlijker.

Normale ontstekingswaarden maken een ongecompliceerde steen uiteraard niet onmogelijk.

Lipase

Lipase is een enzym uit de pancreas. Een duidelijk verhoogde lipasewaarde bij passende buikpijn ondersteunt de diagnose acute pancreatitis.

Echografie: vaak het eerste beeld

Echografie van de bovenbuik is goedkoop, snel, zonder röntgenstraling en zeer geschikt om de galblaas te beoordelen.

De onderzoeker kijkt onder meer naar:

• Galstenen in de galblaas.
• Verwijding van de intrahepatische of extrahepatische galwegen.
• De diameter van de ductus choledochus.
• Tekenen van galblaasontsteking.
• Soms een rechtstreeks zichtbare steen in de hoofdgalweg.

Het zwakke punt is dat de gehele ductus choledochus met een gewone echo lang niet altijd goed zichtbaar is. Darmgas en anatomische ligging kunnen het zicht hinderen. Kleine stenen worden daardoor gemist.

Een normale echo sluit een galwegsteen dus niet betrouwbaar uit wanneer het klachtenpatroon en de bloedwaarden sterk verdacht blijven.

MRCP: de galwegen afbeelden zonder endoscoop

MRCP staat voor magnetic resonance cholangiopancreatography. Het is een speciale MRI-techniek waarmee vocht in galwegen en pancreasgangen zeer duidelijk kan worden afgebeeld. Er hoeft geen endoscoop via de mond naar de twaalfvingerige darm.

Dat maakt MRCP aantrekkelijk wanneer de verdenking reëel is, maar nog niet voldoende hard om onmiddellijk een therapeutische ERCP te rechtvaardigen.

MRCP kan onder meer laten zien:

• Waar een steen zit.
• Hoe groot de steen ongeveer is.
• Of de galwegen verwijd zijn.
• Of er meerdere stenen aanwezig lijken.
• Of een vernauwing of andere structurele afwijking bestaat.

Een nadeel is dat zeer kleine stenen en microlithiasis moeilijker zichtbaar kunnen zijn. Ook moet je tijdens het MRI-onderzoek enige tijd stil kunnen liggen.

EUS: van zeer dichtbij kijken

EUS betekent endoscopische ultrasonografie of endo-echografie. Via mond, maag en twaalfvingerige darm brengt de arts een endoscoop met een echo-element naar een positie vlak bij de galwegen en pancreas.

Omdat de afstand tot de ductus choledochus klein is, kan EUS zeer kleine stenen en sludge aantonen.

Een meta-analyse uit 2023 van twaalf onderzoeken vond een gepoolde sensitiviteit van 96 procent voor EUS en 85 procent voor MRCP. Sensitiviteit betekent hier: welk deel van de werkelijk aanwezige stenen door het onderzoek wordt gevonden. De specificiteit was respectievelijk 92 en 90 procent. De auteurs concludeerden dat EUS waarschijnlijk gevoeliger is, terwijl beide onderzoeken een hoge diagnostische waarde hebben. ⁹Afzalpurkar, S., Giri, S., Kasturi, S., Ingawale, S., & Sundaram, S. (2023). Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis: An updated systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy, 37(4), 2566-2573. DOI: 10.1007/s00464-022-09744-3. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36344899/

Dat betekent niet dat EUS voor iedere patiënt automatisch beter is. De Nederlandse richtlijn noemt EUS en MRCP beide geschikte onderzoeken en laat de keuze afhangen van lokale expertise, beschikbaarheid, klinische toestand en bijkomende aandoeningen.

CT-scan: nuttig, maar niet de beste stenenspeurder

Een CT-scan kan verwijde galwegen, ontstekingen, tumoren en verschillende complicaties goed zichtbaar maken. Sommige galstenen zijn eveneens duidelijk te zien. Andere stenen verschillen qua dichtheid nauwelijks van de omringende gal en vallen daardoor op CT veel minder op.

Een negatieve CT sluit choledocholithiasis derhalve niet betrouwbaar uit. Wanneer de verdenking blijft bestaan, adviseert de Nederlandse richtlijn verder onderzoek met MRCP of EUS.

ERCP: van onderzoek naar gerichte behandeling

ERCP staat voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie.

Tijdens een ERCP wordt een flexibele endoscoop via mond, slokdarm en maag naar de twaalfvingerige darm gebracht. De arts zoekt daar de papil waar de galweg uitmondt. Vervolgens wordt de galweg met een dun kathetertje gecannuleerd.

Contrastmiddel en röntgenbeelden kunnen het galwegsysteem zichtbaar maken. Via dezelfde toegang kunnen stenen worden verwijderd, vernauwingen worden behandeld en stents worden geplaatst.

Waarom artsen niet zomaar een diagnostische ERCP doen

Vroeger werd ERCP veel ruimer als diagnostisch onderzoek gebruikt. Dat is veranderd.

Een ERCP heeft reële complicatierisico’s. Wanneer je uitsluitend wilt weten of ergens een steen zit, zijn EUS en MRCP veel minder belastende manieren om dat uit te zoeken.

De Nederlandse richtlijn formuleert daarom scherp dat diagnostisch gebruik van ERCP vanwege de morbiditeit en mortaliteit is verlaten. Bij blijvende klachten én een op beeldvorming bewezen choledochussteen is ERCP juist aangewezen als therapeutische procedure.

Dit is een van de belangrijkste veranderingen in de moderne aanpak van galwegstenen.

Hoe artsen de kans op een galwegsteen inschatten

Voor iedere patiënt onmiddellijk dezelfde reeks onderzoeken uitvoeren zou weinig efficiënt zijn. Daarom wordt de voorafkans ingeschat.

Artsen combineren bijvoorbeeld:

• Het klachtenpatroon.
• Bilirubine en andere leverwaarden.
• Aanwezigheid van geelzucht.
• Bevindingen op echografie.
• Verwijding van de ductus choledochus.
• Een reeds rechtstreeks aangetoonde steen.
• Tekenen van cholangitis.

Internationale richtlijnen gebruiken hiervoor categorieën als laag, intermediair en hoog risico.

Toch moet je zulke scores niet behandelen alsof zij de steen zelf kunnen zien. De Nederlandse richtlijn merkt terecht op dat zelfs binnen groepen die op basis van internationale criteria als hoog risico worden aangemerkt, bij een substantieel deel uiteindelijk geen choledocholithiasis wordt gevonden. Dat is nog een argument om een onnodige diagnostische ERCP te vermijden.

Waarmee kunnen galwegstenen worden verward?

Pijn rechtsboven, geelzucht en afwijkende leverwaarden vormen geen exclusief eigendom van choledocholithiasis.

Galblaasontsteking

Bij acute cholecystitis is meestal de ductus cysticus afgesloten, de uitgang van de galblaas. De pijn is vaak langdurig aanwezig en koorts komt geregeld voor.

Bij choledocholithiasis zit het probleem verderop, in de hoofdgalweg. Geelzucht en sterk cholestatische leverwaarden passen daardoor eerder bij obstructie van de ductus choledochus.

Beide aandoeningen kunnen tegelijkertijd bestaan.

Galblaasempyeem

Een galblaasempyeem is een ernstig ontstoken galblaas waarin pus ophoopt. Het klinische beeld kan lijken op gecompliceerd galsteenlijden met koorts en bovenbuikpijn.

Hydropische galblaas

Bij een vergrote of hydropische galblaas is de afvoer van de galblaas langdurig geblokkeerd, meestal ter hoogte van de ductus cysticus. De hoofdgalweg hoeft daarbij niet afgesloten te zijn.

Galgangstrictuur

Een vernauwde galweg kan vrijwel hetzelfde obstructieve patroon geven als een steen. Bij beeldvorming moet daarom worden vastgesteld of het werkelijk om een steen gaat of om een strictuur.

Tumor in de pancreaskop

Een tumor in de kop van de pancreas kan de distale ductus choledochus dichtdrukken. Alvleesklierkanker kan daardoor pijnloze of weinig pijnlijke obstructieve geelzucht veroorzaken.

Onbedoeld gewichtsverlies, aanhoudende geelzucht en afwezigheid van typische kolieken kunnen de arts aanleiding geven deze mogelijkheid nadrukkelijk te onderzoeken.

Maagzweer

Een maagzweer kan pijn middenboven in de buik geven. Geelzucht en een duidelijk cholestatisch bloedbeeld passen er echter niet bij.

Niersteen

Een niersteen veroorzaakt veelal pijn vanuit de flank die naar lies of onderbuik trekt. De bewegingsdrang kan sterk zijn. Ook dit kan in een vroeg stadium voor verwarring zorgen bij een patiënt die alleen zegt dat hij “rechts in de buik” koliekpijn heeft.

Behandeling van galwegstenen

Een aangetoonde galwegsteen verdwijnt niet door hem alleen een naam te geven. De vraag is vervolgens of de steen moet worden verwijderd, wanneer dat moet gebeuren en welke techniek het veiligst is.

De Europese ESGE-richtlijn adviseert in beginsel verwijdering van aangetoonde galwegstenen bij patiënten die lichamelijk voldoende fit zijn voor behandeling, ook wanneer een steen op dat moment weinig of geen symptomen geeft. De reden is het risico op latere obstructie, cholangitis of pancreatitis. ¹⁰Manes, G., Paspatis, G., Aabakken, L., et al. (2019). Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy, 51(5), 472-491. DOI: 10.1055/a-0862-0346. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30943551/

Bij zeer kwetsbare patiënten kan de risico-batenafweging uiteraard anders uitvallen.

De gewone ERCP met steenextractie

Bij de meeste behandelbare choledochusstenen is endoscopische verwijdering de gebruikelijke aanpak.

Papillotomie

Vaak verricht de arts eerst een endoscopische papillotomie of sfincterotomie. Daarbij wordt de uitgang van de galweg gecontroleerd iets ingesneden.

De opening wordt zo ruimer en de steen kan gemakkelijker naar de twaalfvingerige darm worden gehaald.

Extractieballon

Een ballonkatheter kan boven de steen worden gebracht. De ballon wordt opgeblazen en vervolgens naar beneden getrokken. De steen wordt als het ware uit de galweg geveegd.

Extractiemandje

Een andere mogelijkheid is een klein draadmandje waarin de steen wordt gevangen en naar buiten wordt gehaald.

De Nederlandse richtlijn beschrijft endoscopische papillotomie en steenextractie als effectieve behandeling van symptomatische choledocholithiasis en als de gebruikelijke behandelroute in Nederland. ¹¹Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. (2016). Behandeling gecompliceerde galstenen. Richtlijn Galsteenlijden. Richtlijnendatabase. URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/gecompliceerde_symptomatische_galstenen/behandeling_gecompliceerde_galstenen.html

Moeilijke galwegstenen

Niet iedere steen laat zich na één vriendelijke veeg met een ballon verwijderen.

Een steen kan problematisch zijn doordat hij groot, hard, geïmpacteerd of vreemd gevormd is. Geïmpacteerd betekent dat hij muurvast zit. Ook meerdere stenen, een zeer nauwe uitgang, een sterk geknikte galweg of een steen die relatief groot is ten opzichte van de diameter van de galweg kunnen de procedure bemoeilijken.

Dan beschikt een gespecialiseerd endoscopieteam over verschillende technieken.

Grote ballondilatatie

Na een beperkte papillotomie kan de opening rond de papil met een grotere ballon voorzichtig worden opgerekt. Hierdoor ontstaat meer ruimte om een forse steen te verwijderen.

ESGE beschouwt een beperkte sfincterotomie gecombineerd met endoscopische papillaire large-balloon dilation als eerste keus bij veel moeilijke galwegstenen.

Mechanische lithotripsie

Lithotripsie betekent het verbrijzelen van een steen.

Bij mechanische lithotripsie wordt de steen in een speciaal mandje gevangen en vervolgens onder mechanische druk gekraakt. De kleinere fragmenten kunnen daarna worden verwijderd.

Cholangioscopie

Bij cholangioscopie wordt een zeer dun instrument rechtstreeks in de galweg gebracht. De endoscopist kan de steen daardoor werkelijk zien.

Dit is een wezenlijk verschil met een gewone ERCP, waarbij de arts de galwegen grotendeels via contrastbeelden beoordeelt.

Elektrohydraulische en laserlithotripsie

Via de cholangioscoop kan energie rechtstreeks op een moeilijke steen worden gericht.

Bij elektrohydraulische lithotripsie, afgekort EHL, zorgen schokgolven in vloeistof voor fragmentatie. Bij laserlithotripsie wordt laserenergie gebruikt om de steen onder direct zicht te verbrijzelen.

Een systematische review van 46 studies naar cholangioscopiegeleide lithotripsie rapporteerde in observationele onderzoeken een uiteindelijke galwegklaring van ongeveer 88 procent en een klaring tijdens de eerste sessie van ongeveer 73 procent. Zulke percentages moeten voorzichtig worden gelezen, omdat juist complexe stenen en verschillende technieken in deze studies waren opgenomen. ¹²Galetti, F., Hourneaux de Moura, D. T., Ribeiro, I. B., et al. (2020). Cholangioscopy-guided lithotripsy vs. conventional therapy for complex bile duct stones: A systematic review and meta-analysis. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, 33(1), e1491. DOI: 10.1590/0102-672020190001e1491. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32609255/

Dit is technisch geavanceerde behandeling en geen procedure die ieder ziekenhuis in dezelfde omvang uitvoert.

Als de steen tijdens de eerste ERCP niet weg kan

Een mislukte volledige extractie betekent niet automatisch dat alles onmiddellijk chirurgisch moet worden geopend.

Soms wordt eerst een kunststof galwegstent geplaatst. Een stent is een klein buisje dat een doorgang openhoudt zodat gal langs de steen kan afvloeien.

Dat is vooral nuttig wanneer de primaire noodzaak bestaat uit decompressie van een geïnfecteerde of afgesloten galweg en volledige steenverwijdering op dat moment te riskant of technisch onmogelijk is.

De stent is dan doorgaans een tijdelijke oplossing. Er moet een duidelijk vervolgplan bestaan voor verwijdering of vervanging en verdere behandeling van de steen. ESGE adviseert tijdelijke plastic stenting wanneer een niet-verwijderbare steen toch galwegdrainage noodzakelijk maakt.

Een vergeten galwegstent is bepaald geen curiositeit. Langdurig achterblijvende stents kunnen verstopt raken en uiteindelijk zelf een aangrijpingspunt voor sludge, infectie en steenvorming worden.

Wanneer is een operatie nodig?

ERCP heeft veel open galwegoperaties overbodig gemaakt, maar chirurgie is niet verdwenen.

Een chirurgische galwegexploratie kan worden overwogen wanneer:

• Endoscopische verwijdering herhaaldelijk niet lukt.
• De anatomie ERCP zeer moeilijk of onmogelijk maakt.
• De steen tijdens een galblaasoperatie wordt ontdekt en lokale expertise voor laparoscopische steenextractie aanwezig is.
• Er een bijkomend chirurgisch probleem bestaat dat toch geopereerd moet worden.
• Zeer complexe of terugkerende galwegstenen een andere strategie vereisen.

Bij laparoscopische choledochusexploratie onderzoekt en behandelt de chirurg de hoofdgalweg via een kijkoperatie. Een transcystische benadering loopt via de ductus cysticus. Soms moet de ductus choledochus zelf worden geopend, een choledochotomie.

Dit is expertiseafhankelijk werk. De Nederlandse richtlijn merkt reeds op dat laparoscopische choledochusexploratie in ervaren handen thuishoort.

Moet de galblaas daarna nog worden verwijderd?

Wanneer een steen uit de hoofdgalweg is verwijderd maar de galblaas met stenen achterblijft, blijft de bron van nieuwe migrerende stenen aanwezig.

Daarom volgt bij daarvoor geschikte patiënten doorgaans een laparoscopische cholecystectomie, oftewel verwijdering van de galblaas.

De oudere Nederlandse behandelmodule adviseert cholecystectomie wanneer na endoscopische steenextractie nog galblaasstenen aanwezig zijn. De Europese ESGE-richtlijn adviseert laparoscopische cholecystectomie binnen twee weken na ERCP om terugkerende biliaire problemen te verminderen. De precieze planning hangt in Nederland mede af van klinische toestand, ernst van eventuele pancreatitis en lokale logistiek. ¹³Manes, G., Paspatis, G., Aabakken, L., et al. (2019). Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy, 51(5), 472-491. DOI: 10.1055/a-0862-0346. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30943551/

Dat verklaart waarom een patiënt soms twee verschillende behandelingen krijgt: eerst ERCP om de gevaarlijke obstructie van de hoofdgalweg op te heffen, daarna een operatie om de steenproducerende galblaas weg te nemen.

Risico’s van ERCP

ERCP is buitengewoon nuttig, maar juist omdat het een invasieve behandeling is, wordt de indicatie zorgvuldig gesteld.

Pancreatitis na ERCP

De bekendste complicatie is post-ERCP-pancreatitis. Daarbij raakt de alvleesklier na de procedure acuut ontstoken.

De kans is niet voor iedereen gelijk. Anatomie, cannulatieproblemen, bepaalde patiëntkenmerken en manipulatie van de pancreasgang beïnvloeden het risico.

De Europese ESGE-richtlijn adviseert bij patiënten zonder contra-indicatie routinematig 100 mg diclofenac of indometacine rectaal rond de ERCP om het risico op post-ERCP-pancreatitis te verlagen. Bij bepaalde hoogrisicosituaties kan tevens een tijdelijk pancreasslangetje worden geplaatst. ¹⁴Dumonceau, J. M., Kapral, C., Aabakken, L., et al. (2020). ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 52(2), 127-149. DOI: 10.1055/a-1075-4080. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31863440/

Dit is ziekenhuisbehandeling. Ga dergelijke ontstekingsremmers niet zelf rond een onderzoek doseren.

Bloeding

Na een papillotomie kan een bloeding optreden. Het risico is onder andere relevant bij antistollingsmiddelen en stollingsstoornissen.

Daarom moet de arts vooraf precies weten welke bloedverdunners je gebruikt. Stop zulke medicatie nooit op eigen gezag.

Perforatie

Heel soms ontstaat een scheurtje in de darmwand, papil of galweg. Dat kan variëren van een klein lek dat conservatief wordt behandeld tot een ernstige perforatie waarvoor drainage of chirurgie nodig is.

Cholangitis

Wanneer gal na de procedure onvoldoende kan afvloeien, kan cholangitis ontstaan. Complete drainage is daarom een belangrijk technisch doel.

Antibiotica zijn niet standaard voor iedere ERCP

ESGE adviseert geen routinematige antibiotische profylaxe voor alle ERCP’s. Antibiotica worden onder meer overwogen wanneer onvolledige galwegdrainage wordt verwacht, bij ernstige immuunsuppressie of bij bepaalde cholangioscopische ingrepen. Bij bestaande cholangitis zijn antibiotica vanzelfsprekend onderdeel van de behandeling.

Ook hier geldt: meer behandeling is niet automatisch betere behandeling.

Een bijzondere situatie: eerdere gastric bypass of andere veranderde anatomie

Na sommige operaties is de normale route naar de papil veranderd. Een klassiek voorbeeld is een Roux-en-Y gastric bypass.

De gewone duodenoscoop kan de papil dan vaak niet bereiken via de route die bij iemand zonder dergelijke operatie wordt gebruikt.

De Nederlandse richtlijn noemt verwijzing naar een expertisecentrum bij vastgestelde choledocholithiasis na gastric bypass als te overwegen beleid. Mogelijke technieken zijn onder meer ballon-enteroscopie met ERCP, een laparoscopisch ondersteunde transgastrische ERCP of andere geavanceerde toegangswegen.

Expertise in Nederland

Voor een doorsnee galwegsteen is geen academisch expertisecentrum nodig. ERCP en behandeling van choledocholithiasis behoren tot de reguliere specialistische MDL-zorg in tal van Nederlandse ziekenhuizen.

Bij sterk veranderde anatomie of technisch zeer complexe galwegproblematiek kan verwijzing wel zinvol zijn.

Amsterdam UMC beschrijft bijvoorbeeld DBE-ERCP, oftewel ERCP met een dubbelballon-endoscoop, voor patiënten bij wie eerdere chirurgie de anatomie heeft veranderd. Met deze techniek kunnen onder meer galstenen worden verwijderd en galwegstents worden geplaatst. ¹⁵Amsterdam UMC. (2025). DBE-ERCP: Een galwegonderzoek na een operatie van de galwegen. Afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten. URL: https://www.amsterdamumc.nl/nl/patienteninformatie/dbe-ercp-een-galwegonderzoek-na-een-operatie-van-de-galwegen

Het relevante criterium is dus niet de naam van het ziekenhuis, maar de combinatie van ervaren interventie-endoscopisten, beschikbare techniek en de anatomische moeilijkheid van de patiënt.

Kunnen galwegstenen vanzelf verdwijnen?

Ja, vooral kleine stenen kunnen spontaan door de papil naar de twaalfvingerige darm passeren.

Dat klinkt gunstig, maar vormt tegelijk een diagnostisch probleem. Een patiënt kan op maandag een steen in de ductus choledochus hebben en op dinsdag tijdens aanvullend onderzoek geen steen meer.

Daarmee kan tevens worden verklaard waarom leverwaarden stijgen en vervolgens weer dalen.

Een spontane passage is echter geen betrouwbare behandelstrategie bij een aangetoonde persisterende steen. Je weet vooraf niet welke steen netjes doorloopt en welke steen eerst cholangitis of pancreatitis veroorzaakt.

Galwegstenen na verwijdering van de galblaas

Wie geen galblaas meer heeft, maakt nog steeds gal. De lever produceert gal en deze stroomt rechtstreeks via de galwegen naar de darm.

Nieuwe choledochusstenen blijven derhalve mogelijk.

Bij stenen die pas vele jaren na cholecystectomie ontstaan, kijken artsen onder meer naar:

• Verwijding van de galweg.
• Galstase.
• Periampullaire divertikels.
• Een galwegstrictuur.
• Eerdere ingrepen aan de papil.
• Achtergebleven materiaal of zeer uitzonderlijk vreemd materiaal dat als aangrijpingspunt voor steenvorming kan dienen.
• Terugkerende infecties.
• Primaire pigmentsteenvorming.

De eerder beschreven casus veertig jaar na cholecystectomie illustreert dat dit fenomeen werkelijk bestaat, ofschoon dergelijke zeer lange intervallen uitzonderlijk zijn.

Kunnen galwegstenen terugkomen na ERCP?

Ja. ERCP verwijdert aanwezige stenen, maar verandert niet iedere onderliggende factor die steenvorming heeft mogelijk gemaakt.

Bij iemand met een achtergebleven galblaas vol stenen kan opnieuw een steen migreren. Daarom wordt bij geschikte patiënten vaak aansluitend cholecystectomie geadviseerd.

Bij primaire galwegstenen ligt het ingewikkelder. Een wijde hoofdgalweg, galstase, een periampullair divertikel of gewijzigde anatomische omstandigheden kunnen blijven bestaan.

Reviews rapporteren sterk uiteenlopende recidiefpercentages na endoscopische behandeling, grofweg enkele procenten tot rond een kwart van de patiënten, afhankelijk van populatie, follow-upduur en definitie van recidief. ¹⁶Wu, Y., et al. (2021). Advances in risk factors for recurrence of common bile duct stones. International Journal of Medical Sciences, 18. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7807200/

Bij herhaalde recidieven is het derhalve zinvoller te vragen waarom stenen blijven ontstaan dan telkens uitsluitend de volgende steen te verwijderen.

Zelfzorg bij galwegstenen: bescheidenheid is hier een deugd

Een bewezen obstructie van de hoofdgalweg is geen aandoening om thuis weg te behandelen. Er bestaat geen huismiddel dat betrouwbaar een choledochussteen verwijdert of een afgesloten galweg veilig opent.

Wanneer een arts na onderzoek heeft vastgesteld dat er op dat moment geen spoedsituatie bestaat en verdere behandeling gepland staat, kun je uiteraard algemene maatregelen volgen die aansluiten bij je toestand.

Denk aan voldoende drinken zolang je niet voortdurend braakt en geen medische vochtbeperking hebt, rust nemen tijdens pijnlijke perioden en voorgeschreven pijnstilling volgens instructie gebruiken.

Bij nieuwe geelzucht, koorts, koude rillingen, aanhoudende hevige pijn of duidelijk zieker worden verandert de situatie. Dan moet opnieuw medisch worden beoordeeld of de galweg geblokkeerd of geïnfecteerd is.

Zelfzorg heeft hier dus een duidelijke grens: zij kan comfort ondersteunen, maar geen mechanische obstructie repareren.

Voeding bij galwegstenen

Voeding kan een steen in de hoofdgalweg niet oplossen

Een eenmaal aanwezige choledochussteen laat zich niet door een bepaald voedingsmiddel uit de galweg spoelen. Dat geldt ook voor extreem vetarme diëten, vastenkuren of zogenaamde reinigingskuren. Een mechanische steen vraagt zo nodig een mechanische of endoscopische oplossing.

Minder vet tijdens een klachtenperiode

Wanneer de galblaas nog aanwezig is, kan een vetrijke maaltijd de afgifte van cholecystokinine stimuleren. Daardoor trekt de galblaas krachtiger samen.

Bij iemand die telkens na vette maaltijden biliaire pijn krijgt, kunnen tijdelijk kleinere en minder vetrijke maaltijden de klachten soms beperken terwijl diagnostiek of behandeling wordt afgewacht.

Dat is symptoommanagement. De steen verdwijnt er niet door.

Na ERCP

Na een ongecompliceerde ERCP bepaalt het behandelteam wanneer eten en drinken weer veilig kunnen worden hervat. Zodra dat mag en er geen pancreatitis of andere complicatie bestaat, wordt de voeding doorgaans geleidelijk hervat naar wat goed wordt verdragen.

Na een galblaasverwijdering is op langere termijn meestal geen streng vetvrij dieet nodig. Gal blijft immers vanuit de lever naar de darm stromen.

Bij sommige mensen zijn grote, zeer vette maaltijden in de eerste herstelperiode minder prettig. Kleinere porties geven dan vaak minder darmklachten.

Geen crashdieet

Sterk en snel gewichtsverlies verhoogt juist het risico op galsteenvorming. Wie gewicht wil verliezen, heeft meer aan een geleidelijke aanpak dan aan periodes van extreem weinig eten.

Kruiden en natuurlijke middelen: waar de grens ligt

Voor een bewezen steen in de ductus choledochus bestaat geen kruidengeneeskundige behandeling waarvan betrouwbaar is aangetoond dat zij de steen veilig verwijdert.

Dat is anatomisch goed te begrijpen. Een harde steen die in een smalle afvoergang klemt, wordt niet plots een veilig oplosbaar probleem doordat een middel als “galstimulerend” of “galdrijvend” wordt aangeprezen.

Bij een vermoede of aangetoonde galwegobstructie is experimenteren met middelen die de galafgifte sterk zouden moeten bevorderen evenmin rationeel. Extra contractie van een galblaas vol stenen biedt geen garantie dat een geblokkeerde hoofdgalweg open raakt.

De actuele Nederlandse en Europese richtlijnen voor choledocholithiasis beschrijven diagnostiek met beeldvorming en behandeling door steenextractie of galwegdrainage. Een kruidenbehandeling heeft daarin geen plaats. ¹⁷Federatie Medisch Specialisten. (2024). Diagnostiek bij choledocholithiasis. Richtlijn Galsteenlijden. Richtlijnendatabase. URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/gecompliceerde_symptomatische_galstenen/diagnostiek_bij_choledocholithiasis.html; Manes, G., et al. (2019). Endoscopic management of common bile duct stones: ESGE guideline. Endoscopy, 51(5), 472-491.

“Natuurlijk” en “geschikt bij een obstructie” zijn twee geheel verschillende begrippen.

Andere galsteenaandoeningen zijn anatomisch echt iets anders

Galsteenziekte vormt een familie van verwante problemen, maar de plaats van de steen bepaalt het ziektebeeld.

Een steen die de galblaasuitgang blokkeert kan cholecystitis veroorzaken. Bij voortschrijdende ontsteking kunnen een empyeem of perforatie ontstaan.

Een langdurig zieke galblaas kan verschrompelen tot een schrompelgalblaas. Een galblaaspoliep is weer een geheel andere afwijking en bestaat uit weefsel dat vanuit de wand groeit.

Ook een porseleingalblaas behoort tot een andere categorie: daarbij is sprake van verkalking van de galblaaswand.

Een galsteenileus ontstaat wanneer een grote steen uiteindelijk in de darm terechtkomt en daar een mechanische darmobstructie veroorzaakt.

En galblaaskanker kan eveneens pijn, galwegobstructie of geelzucht veroorzaken, maar vraagt uiteraard een totaal andere diagnostische en therapeutische route.

De term “galstenen” zegt derhalve nog betrekkelijk weinig zolang je niet weet waar de steen zich bevindt en welk kanaal hij afsluit.

Historische achtergrond: van open operatie naar therapie door een endoscoop

Eeuwenlang kon een arts de galwegen tijdens het leven nauwelijks rechtstreeks onderzoeken. Anatomische kennis groeide geleidelijk, maar behandeling van stenen in de hoofdgalweg bleef lange tijd chirurgisch werk.

Abraham Vater en de uitgang van de galweg

Abraham Vater, een Duitse anatoom uit de achttiende eeuw, beschreef in 1720 het gebied waar galweg en pancreasgang bij de twaalfvingerige darm bijeenkomen. Zijn naam leeft voort in de ampulla van Vater.

Een moderne historische review over ERCP wijst erop dat Vater zelf de structuur overigens niet met de hedendaagse term “ampulla” aanduidde. De eponieme naamgeving is later ontstaan. ¹⁸Carr-Locke, D. L. (2023). ERCP: A very personal history. Clinical Liver Disease, 22(6), 211-218. DOI: 10.1097/CLD.0000000000000028. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38143813/

1968: de geboorte van ERCP

Een beslissende stap kwam in 1968. William McCune, Paul Shorb en Herbert Moscovitz publiceerden hun werk over endoscopische cannulatie van de ampulla van Vater. Daarmee werd de basis gelegd voor wat uitgroeide tot ERCP. ¹⁹McCune, W. S., Shorb, P. E., & Moscovitz, H. (1968). Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: A preliminary report. Annals of Surgery, 167(5), 752-756. DOI: 10.1097/00000658-196805000-00013. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5646296/

Aanvankelijk lag het accent vooral op diagnostiek. Men kon contrast in galwegen en pancreasgang brengen en zo anatomie en obstructies zichtbaar maken.

1974: de papil werd behandelbaar

In 1974 publiceerden Kawai en collega’s een endoscopische sfincterotomie waarbij vastzittende stenen via de papil werden verwijderd. In Europa ontwikkelden onder anderen Classen en Demling in dezelfde periode vergelijkbare therapeutische technieken.

Daarmee veranderde het speelveld fundamenteel. Een steen waarvoor vroeger een buikoperatie nodig kon zijn, kon voortaan via mond, maag en twaalfvingerige darm worden benaderd. ²⁰Kawai, K., Akasaka, Y., Murakami, K., Tada, M., Kohli, Y., & Nakajima, M. (1974). Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointestinal Endoscopy, 20(4), 148-151. DOI: 10.1016/S0016-5107(74)73914-1. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4825160/

De tweede omwenteling: ERCP werd juist mínder diagnostisch

De geschiedenis maakte vervolgens een merkwaardige bocht.

Eerst was ERCP revolutionair omdat artsen ermee ín de galwegen konden kijken. Met de komst van hoogwaardige MRI, MRCP en EUS werd het steeds minder logisch om voor louter diagnostiek een invasieve ERCP te verrichten.

Thans is de kracht van ERCP vooral therapeutisch: een steen verwijderen, een vernauwing behandelen of een geblokkeerde galweg draineren.

Dat is wellicht de kwintessens van vijftig jaar technische vooruitgang: de meest invasieve test wordt pas ingezet wanneer hij daadwerkelijk iets kan oplossen.

Wat recente PubMed-publicaties toevoegen

Richtlijnen geven een praktisch behandelpad, maar afzonderlijke onderzoeken laten zien waar de techniek zich verder verfijnt.

EUS en MRCP zijn beide sterk, EUS lijkt gevoeliger voor kleine stenen

De systematische review en meta-analyse van Afzalpurkar en collega’s uit 2023 omvatte twaalf studies. De gepoolde sensitiviteit bedroeg 96 procent voor EUS tegenover 85 procent voor MRCP, terwijl de specificiteit dicht bij elkaar lag.

Dat ondersteunt de praktijk waarin beide technieken geschikt zijn om een onnodige ERCP te vermijden, met mogelijk een voordeel voor EUS wanneer zeer kleine stenen of microlithiasis worden vermoed. ²¹Afzalpurkar, S., Giri, S., Kasturi, S., Ingawale, S., & Sundaram, S. (2023). Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis: An updated systematic review and meta-analysis. Surgical Endoscopy, 37(4), 2566-2573. DOI: 10.1007/s00464-022-09744-3. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36344899/

De Nederlandse richtlijn is iets terughoudender in het uitroepen van een winnaar, mede door heterogeniteit van studies en verschillen in apparatuur en expertise. Dat is terecht. Een theoretisch betere test die lokaal pas veel later beschikbaar is, kan in een acute klinische situatie een minder goede keuze zijn.

De moeilijke steen wordt steeds minder snel een chirurgische steen

Dollhopf en Schmetkamp beschreven in een review hoe endoscopische behandeling zich heeft ontwikkeld voor grote, meerdere en anderszins moeilijke galwegstenen. Grote ballondilatatie, mechanische lithotripsie en cholangioscopie hebben het therapeutische arsenaal aanzienlijk verbreed. ²²Dollhopf, M., & Schmetkamp, H. (2022). Endoscopic management of difficult common bile duct stones. Minerva Gastroenterology, 68(2), 144-153. DOI: 10.23736/S2724-5985.21.02876-X. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34142521/

Het praktische gevolg is dat “niet gelukt bij de eerste standaard-ERCP” iets anders betekent dan “endoscopisch onbehandelbaar”.

Direct zicht in de galweg verandert de techniek

De meta-analyse van Galetti en collega’s laat zien dat cholangioscopiegeleide lithotripsie bij complexe stenen in geselecteerde patiëntengroepen een hoge kans op uiteindelijke galwegklaring geeft. Tegelijk is de procedure vaak langer en kan meer dan één sessie nodig zijn.

Een andere systematische review van McCarty en collega’s, met 35 studies en 1762 patiënten, vond bij perorale cholangioscopie met intraductale lithotripsie een totale fragmentatiesucces van ruim 91 procent. Ook hier ging het om patiënten met moeilijke stenen en waren de onderzoeken onderling verschillend. ²³McCarty, T. R., Gulati, R., & Rustagi, T. (2021). Efficacy and safety of peroral cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: A systematic review and meta-analysis. Endoscopy. DOI: 10.1055/a-1200-8064. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32544959/

Het zijn indrukwekkende cijfers, maar geen reden om iedere eenvoudige galwegsteen met de meest geavanceerde apparatuur te behandelen. Een gewone steen die met ballon of mandje kan worden verwijderd, heeft geen behoefte aan technische bravoure.

Recidief blijft een apart probleem

Onderzoek naar terugkerende choledocholithiasis richt zich steeds meer op anatomische factoren zoals een verwijde hoofdgalweg, periampullaire divertikels, galstase en de omstandigheden na eerdere sfincterotomie.

Dat verschuift de vraag van “hoe krijgen we deze steen eruit?” naar “waarom maakt of verzamelt deze patiënt telkens opnieuw stenen?”

Voor iemand die al drie of vier ERCP’s wegens recidiefstenen heeft ondergaan, is dat bepaald geen academische finesse. Het kan de verdere behandelstrategie veranderen.

Veelgestelde vragen over galwegstenen

Is choledocholithiasis hetzelfde als galstenen?

Nee. Galstenen is de brede benaming. Bij choledocholithiasis bevindt zich een steen in de ductus choledochus, de hoofdgalweg. Een steen die uitsluitend in de galblaas ligt, is geen choledochussteen.

Is een galwegsteen gevaarlijk?

Hij kan zonder directe problemen aanwezig zijn, maar de potentiële complicaties zijn serieus. Vooral cholangitis en acute biliaire pancreatitis kunnen snel ernstig worden.

Kun je een galwegsteen hebben zonder pijn?

Ja. Een steen kan toevallig worden gevonden of vooral geelzucht en afwijkende leverwaarden veroorzaken. Pijn is dus geen verplichte voorwaarde.

Kan een echo een galwegsteen missen?

Ja. Echografie is nuttig als eerste onderzoek, maar heeft onvoldoende gevoeligheid om alle choledochusstenen uit te sluiten. Bij blijvende verdenking zijn EUS of MRCP veelal aangewezen.

Is MRCP hetzelfde als ERCP?

Nee. MRCP is een MRI-techniek die de galwegen afbeeldt zonder endoscopische ingreep. ERCP gebruikt een endoscoop en katheter en is vooral bedoeld om een probleem daadwerkelijk te behandelen.

Kan een steen tijdens een MRCP worden verwijderd?

Nee. MRCP maakt beelden. Er kunnen geen instrumenten mee in de galweg worden gebracht.

Kan een galwegsteen vanzelf naar de darm gaan?

Ja, vooral een kleine steen kan spontaan door de papil passeren. Dat verklaart sommige kortdurende aanvallen. Bij een bewezen persisterende steen mag je daar echter niet op vertrouwen.

Moet na ERCP altijd de galblaas eruit?

Niet letterlijk altijd. Bij een geschikte patiënt met achtergebleven galblaasstenen wordt verwijdering van de galblaas doorgaans aanbevolen om nieuwe biliaire gebeurtenissen te voorkomen. Bij hoge operatierisico’s kan de afweging anders zijn.

Kun je nog een galwegsteen krijgen nadat de galblaas is verwijderd?

Ja. Achtergebleven stenen kunnen later ontdekt worden en er kunnen nieuwe primaire stenen in de galweg ontstaan. Zelfs zeer late gevallen zijn in de literatuur beschreven.

Waarom krijg je soms een stent in plaats van onmiddellijke steenverwijdering?

Wanneer een steen op dat moment niet veilig of volledig kan worden verwijderd, kan een tijdelijke stent de galafvoer herstellen. Daarmee wordt de druk verminderd en kan een infectie beter worden behandeld. Later volgt verdere steenbehandeling.

Kan geelzucht door een steen weer verdwijnen?

Ja. Wanneer de steen verschuift of spontaan naar de darm doorgaat, kan de galafvoer herstellen en daalt het bilirubine. Dat betekent nog niet dat iedere episode zonder verder onderzoek kan worden afgedaan.

Kan choledocholithiasis op kanker lijken?

Zeker. Zowel galwegstenen als tumoren rond pancreas, galwegen of papil kunnen obstructieve geelzucht en verwijde galwegen veroorzaken. Beeldvorming moet daarom duidelijk maken waar de obstructie zit en waardoor zij wordt veroorzaakt.

Het beslissende onderscheid is niet de grootte, maar de plaats

Bij galwegstenen is de intuitieve gedachte dat een grote steen gevaarlijker zal zijn dan een kleine niet altijd juist. Een forse steen kan jarenlang in een ruime galblaas liggen zonder een merkbaar probleem te geven. Een steen van enkele millimeters kan intussen precies vastlopen op het smalste punt van de hoofdgalweg en binnen korte tijd een keten op gang brengen van galstuwing, geelzucht, infectie of pancreatitis.

Daarom draait de medische beoordeling om anatomie en functie: waar zit de steen, stroomt de gal nog, is er infectie, raakt de pancreas betrokken en moet de galweg met spoed worden ontlast?

De moderne aanpak is daarin opmerkelijk precies geworden. Een verdachte steen wordt zo mogelijk eerst bevestigd met gerichte beeldvorming. ERCP wordt vervolgens gebruikt wanneer er iets te behandelen valt. Een eenvoudige steen wordt verwijderd met ballon of mandje; moeilijke stenen kunnen tegenwoordig onder direct zicht worden verbrijzeld. Is de galblaas nog de bron, dan wordt ook die bron aangepakt.

Dat voorkomt twee oude fouten tegelijk: een gevaarlijke galwegobstructie te lang laten zitten én een invasieve ERCP uitvoeren bij iemand die uiteindelijk helemaal geen steen blijkt te hebben.

Verder lezen

Ook uit Aandoeningen

Drie artikelen uit dezelfde hoofdrubriek, wekelijks opnieuw geselecteerd.

Bloedarmoede: symptomen, oorzaken, behandeling en voeding

Bloedarmoede is een toestand waarbij het aantal rode bloedcellen of het gehalte aan hemoglobine (een eiwit in rode…

Lees het artikel →

Gescheurde biceps: oorzaken, behandeling en herstel

Een gescheurde biceps of bicepspeesruptuur is een verwonding die ontstaat wanneer de bicepspees, die de bovenarm aan het…

Lees het artikel →

Auto-immuun encefalitis (AIE): symptomen, oorzaken en behandeling

Auto-immuun encefalitis of auto-immune encefalitis (AIE) is een groep aandoeningen waarbij je hersenen ontstoken raken door een fout…

Lees het artikel →