Auto-immuun enteropathie (AIE): symptomen, oorzaak en behandeling

Wat is auto-immuun enteropathie?

Vóórkomen

AIE komt vaker voor bij baby’s, met een incidentie van minder dan 1 op 100.000. Bij volwassenen is de gemiddelde leeftijd van diagnose 55 jaar, zonder duidelijk geslachtsvoorkeur. Mannen en vrouwen worden er even vaak door getroffen.

Symptomen van auto-immuun enteropathie

Auto-immuun enteropathie heeft ernstige darm- en extra-intestinale symptomen tot gevolg:

Darmsymptomen:

• Aanhoudende diarree
• Slechte opname van voedingsstoffen
• Geen eetlust
• Ernstig gewichtsverlies

Extra-intestinale symptomen:

• Kan verschillende systemen aantasten, zoals:
  • Endocrien: problemen met de schildklier (hypothyreoïdie)
  • Nieren: nefrotisch syndroom
  • Longen: interstitiële longziekte
  • Lever: periportale fibrose
  • Bloed: auto-immuun hemolytische anemie
  • Spieren en gewrichten: reumatoïde artritis

Algemene symptomen:

• Diarree (dunne, waterige ontlasting)
• Slechte gewichtstoename en gewichtsverlies
• Minder urineproductie
• Vaak infecties
• Soms bloed in de ontlasting
• Huiduitslag

Geassocieerde syndromen

Auto-immuun enteropathie kan optreden als onderdeel van systemische auto-immuunziekten zoals het IPEX-syndroom en APECED:

• IPEX: Systemische betrokkenheid, inclusief immunodeficiëntie en verschillende auto-immuunziekten, vaak met een slechte prognose.
• APECED: Veroorzaakt door mutaties in het AIRE-gen, leidend tot auto-immuundisregulatie en verschillende systemische manifestaties.

Oorzaak van auto-immuun enteropathie

Auto-immuun enteropathie komt vaak voor in combinatie met een systemisch syndroom. De belangrijkste syndromen zijn:

• APS-1 (auto-immuun poly-endocrien syndroom type 1): Zeer zeldzaam, met 1 op 80.000–130.000 gevallen. Hogere prevalentie bij Finnen en Iraanse Joden.
• IPEX-syndroom: Zeer zeldzaam, met 1 op 1,6 miljoen gevallen. Komt voornamelijk voor bij mannen. Veroorzaakt door FOXP3-genmutaties.

IPEX-syndroom:

• Treft voornamelijk mannen (X-gebonden recessief, erfelijke overdracht via het X-chromosoom).
• Mutaties in FOXP3-gen verstoren de functie van regulerende T-cellen (T-cellen die het immuunsysteem reguleren), wat leidt tot auto-immuunreacties zoals enteropathie (darmziekte).
• Meer dan 70 mutaties in FOXP3-gen bekend.
• Klinische verschijnselen: eczeem (huiduitslag), endocriene stoornissen (zoals diabetes type 1, suikerziekte), auto-immuun enteropathie (darmziekte door immuunsysteem), alopecia (haarverlies), nefropathie (nierziekte), en auto-immune hemolytische anemie (bloedarmoede door afbraak van rode bloedcellen door het immuunsysteem).

IPEX-achtige aandoeningen:

• Ontbreken FOXP3-mutatie maar vertonen IPEX-achtige kenmerken.
• Mutaties in CD25, CTLA-4, STAT5B, ITCH, LRBA, STAT1.
• Vergelijkbare klinische verschijnselen als IPEX, door afwijkingen in regulerende T-cellen.

CD25-deficiëntie:

• Mutaties in IL2Rα-gen (autosomaal recessief, erfelijke overdracht via beide ouders).
• Abnormale IL-2 receptor expressie (verstoorde aanmaak van de IL-2 receptor).
• Vaak complicaties zoals cytomegalovirus pneumonitis (longontsteking veroorzaakt door cytomegalovirus).

LRBA-deficiëntie:

• Mutaties in LRBA-gen.
• Autosomaal recessief (erfelijke overdracht via beide ouders), veroorzaakt lymfoproliferatie (overmatige groei van lymfocyten), enteropathie (darmziekte), herhaalde infecties (frequente infecties).
• Labonderzoek toont vaak hypogammaglobulinemie (lage antistoffen in het bloed).

CTLA-4 haploïnsufficiëntie:

• Abnormale functie van regulerende T-cellen (T-cellen die het immuunsysteem reguleren werken niet goed).
• Kenmerken: herhaalde infecties, cytopenie (tekort aan bloedcellen), lymfoproliferatie (overmatige groei van lymfocyten).

STAT5B- en STAT1-mutaties:

• STAT5B-mutaties: pulmonale ziekte (longziekte), immunodeficiëntie (verminderde werking van het immuunsysteem), groeifalen (groeistoornis).
• STAT1-mutaties: abnormale T-lymfocytenproliferatie (ongewone vermenigvuldiging van T-lymfocyten).

APS-1 (auto-immuun poly-endocrien syndroom type 1):

• Mutaties in AIRE-gen (chromosoom 21, autosomaal recessief).
• Meer dan 100 mutaties bekend.
• Klassieke symptomen: hypoparathyreoïdie (een aandoening waarbij de bijschildklieren te weinig of geen bijschildklierhormoon aanmaken), bijnierinsufficiëntie (verminderde werking van de bijnieren), mucocutane candidiasis (schimmelinfectie van huid en slijmvliezen).
• Andere symptomen: schildklieraandoeningen (aandoeningen van de schildklier), auto-immuun hepatitis (leverontsteking door het immuunsysteem), diabetes type 1 (suikerziekte), keratitis (hoornvliesontsteking), alopecia (haarverlies), gastritis (maagslijmvliesontsteking), hypogonadisme (verminderde functie van geslachtsklieren), vitiligo (witte vlekken op de huid).

Onderzoek en diagnose

Vraaggesprek en lichamelijk onderzoek

• Klinische Geschiedenis: De arts begint met het opnemen van de symptomen van het kind. Ook wordt zijn of haar medische geschiedenis in ogenschouw genomen.
• Uitsluiten van Algemene Oorzaken: Er worden tests en procedures uitgevoerd om veelvoorkomende oorzaken van diarree uit te sluiten.
• Ontlastingsmonsters: Ontlastingsonderzoek teneinde andere oorzaken van diarree uit te sluiten.
• Darmbiopsieën: Kleine weefselmonsters worden uit verschillende delen van de darmen genomen en onderzocht. Deze biopsieën tonen meestal vernietiging van de villi en ontstoken weefsel.
• Bloedonderzoek: Bloedtests om de immuunfunctie en de voedingsstatus van het kind te beoordelen.

Diagnostische criteria

Diagnose van AIE omvat klinische, histologische en serologische criteria:

• Klinisch: Chronische diarree (meer dan 6 weken), malabsorptie (de situatie waarin de opname van voedingsstoffen uit de voeding te kort schiet) en geen verbetering met dieetveranderingen.
• Histologisch: Villusatrofie, diepe crypt-lymfocytose, verhoogde crypt-apoptotische lichamen en minimale intra-epitheliale lymfocytose.
• Serologisch: Aanwezigheid van anti-enterocyt (AE) of anti-bekercel (AG) antilichamen, ofschoon de gevoeligheid en specificiteit niet goed zijn vastgesteld.

Differentiaaldiagnose

Je moet andere aandoeningen uitsluiten die op AIE lijken, zoals coeliakie die niet verbetert met een glutenvrij dieet. Immunodeficiënties zoals CVID moeten ook worden overwogen.

Behandeling van AIE

Behandeling van AIE is vaak een ware uitdaging en veelomvattend, en kan bestaan uit:

1. Rehydratie: Als het kind uitgedroogd is, worden vloeistoffen met mineralen en zouten direct in de bloedbaan toegediend via een intraveneuze canule.
2. Voedingsondersteuning: Totale parenterale voeding (TPV) is vaak nodig om ondervoeding aan te pakken.
3. Medicatie:
   • Corticosteroïden: Om de auto-immuunreactie te verminderen. Corticosteroïden (bijv. budesonide, prednison) worden vaak gebruikt, maar veel patiënten hebben extra immunosuppressiva nodig (bijv. azathioprine, cyclosporine, tacrolimus).
   • Immunosuppressiva: Om het immuunsysteem te onderdrukken en te voorkomen dat het lichaam zichzelf aanvalt. Deze medicijnen moeten vaak langdurig worden ingenomen, met regelmatige bloedtesten om bijwerkingen te controleren en de dosering aan te passen.
4. Beenmergtransplantatie: In ernstige gevallen kan een beenmergtransplantatie (vervanging van defecte beenmergcellen door gezonde cellen) noodzakelijk zijn ter behandeling van auto-immuun enteropathie.
5. Monitoring: Regelmatige endoscopieën om schade aan de darmen te controleren.

Gespecialiseerde ziekenhuizen

In Nederland zijn er verschillende ziekenhuizen gespecialiseerd in auto-immuunziekten bij kinderen:

• Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis (Rotterdam): Uitgebreide kinderzorg. Specialisten in auto-immuunziekten en gastro-enterologie.
• Amsterdam UMC – Emma Kinderziekenhuis (Amsterdam): Academisch ziekenhuis. Gespecialiseerd team voor zeldzame auto-immuunziekten bij kinderen.
• Wilhelmina Kinderziekenhuis – UMC Utrecht (Utrecht): Zorg voor complexe auto-immuunziekten. Gespecialiseerd in gastro-enterologie.
• Radboudumc – Amalia Kinderziekenhuis (Nijmegen): Multidisciplinaire aanpak. Behandelt auto-immuunziekten bij kinderen.
• Maasstad Ziekenhuis (Rotterdam): Gespecialiseerde afdelingen voor immunologie en gastro-enterologie. Zorg voor auto-immuun enteropathie.
• LUMC – Willem-Alexander Kinderziekenhuis (Leiden): Zorg voor zeldzame auto-immuunziekten. Uitgebreide diagnostiek en behandeling.

Deze ziekenhuizen diagnosticeren en behandelen kinderen met auto-immuun enteropathie. Voor meer informatie, neem contact op met de ziekenhuizen of raadpleeg een kinderarts.

Prognose

De vooruitzichten variëren en zijn afhankelijk van de ernst der symptomen. Kinderen met auto-immuun enteropathie behoeven voedingsondersteuning en voldoende hydratatie voor optimale groei en ontwikkeling. In sommige ernstige gevallen kan langdurige TPV nodig zijn. Immunosuppressieve therapie wordt vaak met succes toegepast, doch in zwaardere gevallen kan een beenmergtransplantatie vereist zijn.